Chirurgia refractiva sau cum sa renunti la ochelari

Chirurgia refractivă include o sumă de procedee chirurgicale destinate reducerii viciilor de refractie ale ochiului si deci, eliminarea necesităţii de a purta ochelari sau lentile de contact. Aceste procedee au rolul de a corecta erorile de refracţie prin schimbarea distanţei focale a ochiului. Procedeele uzuale ca LASIK şi PRK realizează aceasta prin remodelarea cu laserul a corneei în aşa fel încât imaginea să fie focalizată pe retină. Procedee precum Keratoplastia Conductivă (CK) utilizează energia de radio frecvenţă pentru a modifica raza de curbură a corneei, iar phacoemulsificarea plasează un cristalin artificial pentru o focalizare corespunzătoare a luminii pe retină.

Istoria chirurgiei refractive

Preocuparea oftalmologilor pentru chirurgia refractivă în tratamentul miopiei, hipermetropiei şi astigmatismului a început încă de acum 100 ani, dar ultimele decenii au produs schimbări rapide şi o dezvoltare a unor tehnici foarte rafinate, printre care chirurgia cu laser.

În 1978, procedeul numit Keratotomia Radială (RK) a fost introdusă în Statele Unite. RK constă în realizarea unui număr de tăieturi în cornee pentru modificarea formei sale şi corectarea erorilor de refracţie. După introducerea procedeului RK, medicii oftalmologi au corectat la nivel de retină miopia, hipermetropia şi astigmatismul, utilizând diferite incizii aplicate pe cornee.

LASERUL EXCIMER

În anii ’80 un nou tip de laser, numit Laser Excimer a fost dezvoltat. Deşi iniţial a fost folosit în industria cipurilor destinate computerelor, oftalmologii au început să utilizeze cu succes Laserul Excimer în tehnicile de chirurgie refractivă pentru îndepărtarea unui strat de ţesut foarte precis calculat de pe suprafaţa corneei.
Dezvoltarea echipamentelor laser a revoluţionat tratarea bolilor oculare; Laserul Excimer este cel mai modern echipament pentru tratarea viciilor de refracţie: miopia, hipermetropia şi astigmatismul.

Laserul Excimer emite pulsuri de înaltă energie în ultraviolet; spotul laser focalizat, uniform şi concentrat are o lungime de undă de 193 nm, potrivită pentru realizarea unei ablaţii pe suprafaţa corneei dar fără să penetreze sub cornee (nu afecteaza tesuturile interne ale ochiului).

Bombardarea corneei are loc controlat, în secvenţe repetate de 12 nanosecunde, cu o precizie de 0,25 microni, iar suprafaţa corectată rezultată este netedă; ţesutul dizlocat este vaporizat şi evacuat prin absorbţie. Toate procedurile sunt complet computerizate, după modele matematice specifice fiecărui defect de refracţie şi adaptate bolii fiecărui pacient. Razele laser numite şi “lumina rece” au o distribuţie gausiană iar prin scanare ele evită supraîncălzirea corneei, inoportună prin efectele sale (cicatrici sau defecte ireversibile). Laserele Excimer au revoluţionat chirurgia refractivă printr-un grad de siguranţă şi precizie care a fost de neatins până atunci.

Forma ochiului determină claritatea imaginii focalizate pe retină. Razele de lumină parcurg ochiul mai întâi prin corneea transparentă, apoi prin pupilă şi cristalin. Într-un ochi normal, razele de lumină sunt focalizate pe retină care este în fapt, un ţesut fotosenzitiv situat pe partea posterioară a ochiului. Semnalele de la retină sunt transmise prin nervul optic la creier unde sunt interpretate ca imagini. Erorile refractive apar datorită necorelării dintre curbura ochiului şi lungimea sa în aşa fel încât lumina nu focusează cum ar fi normal, pe retină.

Tehnic, este foarte complicat de a modifica dimensiunea axială a ochiului (deşi au existat încercări); procedeele de chirurgie refractivă actuale modifică forma corneei sau introduc un cristalin artificial pentru îmbunătăţirea focalizării imaginii.

PROCEDEELE CHIRURGICALE CU LASERUL EXCIMER

1. LASIK (Laser Assisted In-situ Keratomileusis)

LASIK combină două tehnici chirurgicale pentru a corecta viciile de refracţie.
Principiul se bazează pe îndepărtarea unui strat cornean prin aplicarea spotului laser direct pe ţesutul stromal după secţionarea unui “căpăcel” (flap) de pe suprafaţa corneei.

Flapul, cu grosime de aproximativ 160 microni (1/3 din cornee), este secţionat cu un instrument computerizat numit microkeratom; apoi este răsfrânt pentru a permite remodelarea corneei cu Laserul Excimer, după care se repoziţionează şi se reataşează fără suturi. Picături şi/sau unguente sunt folosite pentru a facilita procesul de vindecare.

Corectarea curburii corneei depinde de viciul de refracţie astfel:

Miopia: pentru a aplatiza corneea, ţesutul se îndepărtează din centrul acesteia.
Metoda Lasik dă rezultate bune pentru miopiile de până 7-8D (în funcţie şi de grosimea corneei). Peste aceste dioptrii se practică implantul de lentile refractive intraoculare, cu sau fără extracţia cristalinului (depinde de vârstă).

Hipermetropia: pentru a face cornea mai sferică, ţesutul se îndepărtează de la periferie. Pentru hipermetropiile de peste 5D, se implantează lentile intraoculare refractive cu sau fără extracţia cristalinului.

Astigmatismul: pentru a transforma corneea, din eliptică în sferică, se îndepărtează o suprafaţă eliptică dintr-un anumit meridian. Pentru astigmatismele mai mari de 4D, se implantează lentile refractive, speciale, torice.
Recuperarea vederii este în mod uzual rapidă şi durerea post operatorie lipseşte sau este foarte mică.

2. PRK (KERATECTOMIA FOTOREFRACTIVĂ)

PRK abordează miopia mică şi medie ( până la 3-4 dioptrii), hipermetropie mică (până la 3 dioptrii) şi astigmatismul. În PRK, epiteliul, stratul de celule care acoperă corneea, este îndepărtat şi Laserul Excimer remodelează corneea pentru a corecta eroarea de refracţie. Procedura este nedureroasă, durează aproximativ 5 minute, se efectuează ambulator, iar anestezia este locală, cu picături. După procedura chirurgicală, în mod uzual, se plasează o lentilă de contact pentru a grăbi procesul de vindecare care în mod normal durează 3-4 zile. Deoarece PRK abordează suprafaţa exterioară a corneei, pacienţii acuză un oarecare disconfort, iar perioada de refacere durează câteva săptămâni.

PRK a fost înlocuit pe scară largă de LASIK, deoarece LASIK presupune mai puţin disconfort, o recuperare mai rapidă şi oferă posibilitatea de a îmbunătăţi rezultatul după câteva luni de la intervenţia iniţială. PRK este uneori recomandat în locul LASIK deoarece PRK nu creează flap în cornee şi poate fi o opţiune mai bună pentru persoanele care au o cornee subţire sau a căror ocupaţie face ca existenţa flapului să fie un risc suplimentar.

3. LASEK (Laser Assisted Epithelial Keratomileusis)

LASEK corectează miopia, hipermetropia şi astigmatismul. Este similar lui PRK cu excepţia faptului că epiteliul nu este îndepărtat definitiv ci este repoziţionat după procedura chirurgicală, ca un fel de bandaj.

PRK şi LASEK sunt similare cu LASIK în felul în care este utilizat Laserul Excimer pentru modelarea corneei, dar spre deosebire de LASIK, nici una din proceduri nu prezervă straturile superficiale ale corneei. PRK şi LASEK sunt recomandate în locul LASIK pentru persoanele cu cornee subţire şi vicii de refracţie mici.

În LASEK, epiteliul este detaşat de stroma corneană. Urmează procedura laser pentru modelarea corneei, apoi epiteliul este repoziţionat. Ca şi în cazul LASIK, timpul de recuperare este scurt dar disconfortul poate fi uneori mai mare decât în cazul LASIK.

IMPLANTELE INTRAOCULARE CU SCOP REFRACTIV (numite cristaline artificiale pentru ochi fak)

Până în urmă cu câţiva ani, chirurgia refractivă pentru pacienţi cu miopii şi hipermetropii foarte mari nu era posibilă, deoarece reducerea unui număr mare de dioptrii nu este sigură prin procedeele de remodelare a corneei.
În chirurgia cataractei, cristalinul natural opacifiat este înlocuit cu un implant de cristalin artificial inserat în acelaşi loc, foarte bine tolerat şi care permite pacienţilor operaţi corectarea miopiei sau hipermetropiei anterioare formării cataractei.

Folosind o abordare similară, se utilizează în chirurgia refractivă un implant de cristalin special, numit cristalin artificial pentru ochi fak (phakic IOL) ce corectează vicii de refracţie mai mari decât puterea de corectare a procedeelor laser. Pentru a păstra acomodaţia ochiului necesară vederii de aproape, cristalinul natural nu este înlocuit, iar noua lentilă se implantează fie în spaţiul dintre iris şi cristalinul natural (în acest caz se numeşte “lentilă de contact implantabilă”, fie în faţa irisului, în camera anterioară a ochiului, adică spaţiul situat între cornee şi iris.

Spre deosebire de procedeele laser (PRK şi LASIK) care nu implică deschiderea globului ocular, implantarea de cristalin pe ochi fak în scop refractiv este un procedeu chirurgical şi ca urmare, riscul de complicaţii este mai mare. Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung sunt foarte încurajatoare şi dau maximă satisfacţie pacientului dar şi chirurgului.

Procedee refractive termice

Keratoplastia termică Laser (LTK) şi Keratoplastia Conductivă (LK) sunt folosite în ultimii ani în America pentru corectarea presbiopiei. Prin aceste tehnici se aplică temperaturi înalte în arii periferice ale corneei ceea ce determină îngustarea periferiei corneene şi bombarea corneei centrale. Aceste procedee produc uşor disconfort sau iritaţie, dar vederea se îmbunătăţeste instantaneu. Spre deosebire de tehnica LASIK, corecţia prin procedeele termice poate fi temporară şi necesită repetarea tratamentului.

Alte procedee de chirurgie refractivă

Keratotomia radială (RK) a fost un procedeu foarte utilizat de corectare a miopiei şi astigmatismelor înainte de dezvoltarea Laserului Excimer. Tehnica operatorie constă în efectuarea unor incizii radiale în cornee cu ajutorul unui bisturiu de diamant, pentru aplatizarea curburii corneei şi reducerea miopiei.

CINE POATE BENEFICIA DE CHIRURGIA REFRACTIVĂ?

Pentru a fi un bun candidat la un procedeu de corecţie chirurgicală a viciilor de refracţie trebuie să întruniţi criterii de vârstă, de sănătate oculară şi generală.
Este bine să înţelegeţi procedeul chirurgical şi să fiţi avertizaţi de posibilele riscuri sau efecte adverse. De aceea, numai după o consultaţie oftalmologică completă se poate aprecia oportunitatea unei asemenea intervenţii.

Consultul oftalmologic include: măsurarea acuităţii vizuale, măsurarea refracţiei prin autorefractometrie şi keratometrie, măsurarea presiunii intraoculare şi examenul fundului de ochi. Investigaţii suplimentare şi măsurători speciale sunt necesare preoperator:

• măsurarea grosimii corneei (pahimetrie);
• măsurarea dimensiunilor ochiului (biometrie);
• numărarea celulelor endoteliale corneene;
• topografia corneană (harta computerizată a dioptriilor corneei în toate punctele).

Numai specialistul oftalmolog, în urma unui consult riguros vă poate informa despre oportunitatea operaţiei, în ce constă tehnica abordată şi evoluţia postoperatorie.
Lentilele de contact afectează curbura corneei: de aceea ele trebuie scoase înaintea operaţiei cu 3-4 săptămâni, dacă purtaţi lentile dure sau gaz permeabile şi cu 2 săptămâni înainte dacă sunt lentile moi.

Pentru a beneficia de chirurgia refractivă trebuie ca vârsta să depăşească 18 ani, starea de sănătate generală şi oculară să fie bună şi să aveţi o prescripţie de ochelari stabilă de cel puţin un an (ex.: miopie stabilizată care nu a mai evoluat în ultimele 12 luni).

Nu se indică intervenţii de chirurgie refractivă în următoarele cazuri:

• boli autoimune sau diabet;
• femei în perioade de sarcină sau de alăptare;
• boli oculare (ex.: keratoconus) sau traumatisme oculare în antecedente.

Este bine să ştiţi că procedeele de chirurgie refractivă nu opresc schimbările fiziologice care apar în ochi odată cu înaintarea în vârstă. Un bun exemplu este presbiopia, adică pierderea capacităţii de a vedea clar la aproape, ce apare la majoritatea persoanelor după vârsta de 40 ani. Persoanele care au beneficiat de un procedeu de chirurgie refractivă renunţând la ochelari sau lentile de contact pentru vederea la distanţă, vor dezvolta presbiopie, necesitând corecţie optică pentru citit.

Cunoaşterea riscurilor şi posibilelor efecte adverse

Efectele adverse asociate cu procedeele refractive includ:

• Aberaţiile vizuale. După procedurile de chirurgie corneană cu Laser Excimer, unii pacienţi pot prezenta halouri sau raze în jurul surselor luminoase, noaptea.
• Ochi uscat
• Disconfort sau iritaţie
• Sensibilitate la lumină
• Stabilizarea vederii în timp
• Supra- sau sub- corecţia: ţelul chirurgiei refractive este obţinerea rezultatului vizual dorit numai printr-o singură procedură, dar uneori apare o subcorecţie sau o supracorecţie şi atunci este necesară o reintervenţie după câteva luni.

Rezultatele statistice comparative:

• Procedura PRK realizează o acuitate vizuală de minimum 20/40 în proporţie de 94-98% (admisibil chiar pentru conducerea auto fără ochelari)
• Procedura LASIK realizează, pentru miopi, o acuitate vizuală de 2-3 linii în jurul valorii de 20/20, în proporţie de 98% (suficient pentru orice activitate fără ochelari)
• Stabilitatea în timp: acuitatea vizuală se stabilizează în jurul valorii dioptriilor finale în câteva luni, după care rămâne stabilă
• Comparativ, deşi ambele sunt proceduri sigure, rezultatele LASIK-ului sunt mai bune şi mai rapide (LASIK reduce dramatic timpul de recuperare)

Avantajele tratamentelor cu Laserul Excimer sunt următoarele: rapiditate, siguranţă, fără durere sau traume oculare, fără infecţii şi recuperare rapidă a pacienţilor trataţi ambulator.

Tendinţe: devenită deja un standard în chirurgia refractivă, tendinţa mondială este de a extinde procedura LASIK spre dioptrii din ce în ce mai mici, deoarece atât confortul postoperator al pacientului cât şi rezultatele în timp sunt superioare.